MIME-Version: 1.0 Content-Type: multipart/related; boundary="----=_NextPart_01C99DDE.A79FD460" Questo documento è una pagina Web in file unico, nota anche come archivio Web. La visualizzazione di questo messaggio indica che il browser o l'editor in uso non supporta gli archivi Web. Scaricare un browser che supporti gli archivi Web, come Microsoft Internet Explorer. ------=_NextPart_01C99DDE.A79FD460 Content-Location: file:///C:/DE8512E9/DomandaCorsoallegati.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" Regolamenti:

Allegato A

Da consegnare compilato e firmato al direttore del corso.

 

GRUPPO SPELEOLOGICO RUVESE

SCUOLA DI SPELEOLOGIA

DOMANDA = DI AMMISSIONE AL XI CORSO DI 1° LIVELLO

Che si t= iene dal 24/3 al 9/5 2009

 

Oggetto: Istanza di ammissione al Corso di Speleologia di I livello.

 

Il/la sottoscritto/a …………………………̷= 0; …………………………̷= 0;…………………… nato/a a …………………………̷= 0;……………………….. Il …………………………̷= 0;…..

Chiede di essere ammesso/a al corso in oggetto.

 <= /p>

A tal fine, consapevol= e delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o us= o di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 dich= iara che:

= a)&n= bsp;     la propria residenza è (via/p.za)………………………&#= 8230;……………n. ……. città……………….. ……… prov………= …. c.a.p………………= .

= b)&n= bsp;     per eventuali comunicazioni riguardanti il corso, d= alla data odierna e per tutta la durata dello stesso, è reperibile con i seguenti mezzi: telefono…………..̷= 0;………………..,    cell. …..….…………...….……̷= 0;…….., E‑mail………………= ;…………………………R= 30;…………………………&#= 8230;………

c)&n= bsp;     di essere consapevole che per lo svolgimento del co= rso si opera in ambienti e con attività descritti nell’allegata “Scheda informativa delle attività” (allegato C).

d)&n= bsp;     che, in merito a quanto sopra, non ha patologie e/o terapie in corso che possano controindicare il tipo di attività prevista, come appurato a seguito di visita/e medica/h= e, di cui si allega la certificazione richiesta;

 

Si allegano:

1)      Certificato medico (in originale)

2)      Fotocopia di un documento di riconoscimento

3)      (* per i minorenni), Fotocopia di un documento di riconoscimento di uno dei genitori o tutori legali

4)      Scheda informativa

5)      Due fotografie formato tessera

 

data…………………&= #8230;…..        &= nbsp;     FIRMA…………̷= 0;……………………….

 

* per i minorenni:=

Firma di uno dei g= enitori o tutori legali …………………………̷= 0;…………………………..<= o:p>

 

 =

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. = Lgs. 30.06.2003 n. 196 che i dati personali racc= olti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazi= one viene resa.

DATA E FIRMA

           &= nbsp;           &nbs= p;           _____= ____________________   __________________________________________
 

Allegato B

Da consegnare al medico ai fini della valutazione di idoneità psicofisi= ca

 

 =

GRUPPO SPEL= EOLOGICO RUVESE

SCUOLA DI S= PELEOLOGIA

XI Corso= di Speleologia

&nb= sp;

 

 

SCHEDA INFORMATIVA DEL= TIPO DI ATTIVITÀ PREVISTE DURANTE IL CORSO

 

-&nb= sp;       Progressione su corda, lungo parete o nel vu= oto.

-&nb= sp;       Progressione in cunicoli sotterranei.

-&nb= sp;       Arrampicata su roccia.

-&nb= sp;       Lavoro di squadra.

-&nb= sp;       Movimento a grande altezza.

-&nb= sp;       Pernottamenti in grotta o all’aperto.<= /p>

 

Caratteristiche ambientali dei luoghi di attivit&agrav= e;:

 

-&nb= sp;       Buio assoluto

-&nb= sp;       Illuminazione ad acetilene con residui di combustione

-&nb= sp;       Umidità estrema

-&nb= sp;       Allagamento

-&nb= sp;       Basse temperature

-&nb= sp;       Fondo scivoloso

-&nb= sp;       Presenza di animali ed escrementi (guano)

 

Estratto dal Regolamento interno= del Gruppo Speleologico Ruvese

̷= 0;….[omissis]…….

Capo X – Corsi di speleolo= gia

=  

= 1)     &= nbsp; Per il regolamento dei corsi, si rimanda a quello delle Scuole di Speleologia che fanno riferimento alla SSI.

= 2)     &= nbsp; Gli aspiranti al corso devono consegnare al Direttore del Corso, o a persona da questi designata, una istanza di ammissione, conforme al modello predisposto e qui allegato, unitamente a documentazione medica che attesti :

<= span style=3D'font-size:9.0pt;color:black'>a) l’idoneità alle attività previste

b) l’assenza di patologie e/o terap= ie che possano controindicare il tipo di attività prevista, includendo= l’equilibrio, il movimento a grande altezza e nel vuoto e in ambienti chiusi e angus= ti.

= 3)     &= nbsp; …….[omissis]…….

= 4)     &= nbsp; Per quanto non previsto nei pres= enti regolamenti si rimanda al vigente regolamento della Commissione Nazion= ale delle Scuole di Speleologia della Società Speleologica Italiana= .

5)     &= nbsp; La scuola di Speleologia, il suo direttore e il Gruppo Speleologico Ruvese non motivano le ragioni di esclusione o di ammissione di candidati al corso; la decisione in meri= to è insindacabile
 

Allegato C

MODELLO da consegnare al medico

 

 

 

Al Gruppo Speleologico Ruvese

Ruvo di Puglia

 

 

 

Oggetto: Idoneità= ; al corso di speleologia

 = ;

Sulla base= delle risultanze anamnestico-cliniche, e delle indica= zioni fornite dalla scuola di speleologia organizzatrice, riguardanti attivit&agr= ave; e condizioni ambientali previste per il corso in oggetto, descritte nell= 217;allegato “B” da me letto e qui allegato,

 = ;

CERTIFICO CHE

 = ;

 = ;

Nome…= ;…………………………R= 30;… Cognome………………………̷= 0;……………

 = ;

 = ;

Nato/a il…………………………   a …………………………̷= 0;……………………..

 

è in possesso del= le condizioni psicofisiche di principio non ostative al corso in oggetto.

 

 

3D"Casella

 

 

 

Luogo e data               &= nbsp;           &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;    Firma e timbro

&= nbsp;

 

 

Allegato D

Da consegnare compila= ta al Direttore del Corso

 =

GRUPPO SPEL= EOLOGICO RUVESE

SCUOLA DI S= PELEOLOGIA

XI Corso= di Speleologia

 

SCHEDA INFO= RMATIVA PERSONALE

DI AUTOPRES= ENTAZIONE

 

.=

 =

 =

Nome e cognome: ………………………= ;…………………………R= 30;…………………..

Età:   …… anni

Professione: …= …………………………̷= 0;…………………………= 230;…………………..

Formazione scolastic= a/titoli di studio:   diploma ……..……………………= 230;………….

 Laurea ……..……………………= 230;……….  Altro ………..……………….= 230;………

Informazione: ho avuto notizia del corso da…………………………= 230;……………… …………….. …………………………̷= 0;.. …………………………̷= 0;…….………… ……………………. …………………………̷= 0;…………………………= 230;.…………

Motivazione: sono interessato/a al corso perché …………………………̷= 0;…………. …………… ………………………….. …………………………̷= 0;………….……….. …………………………. …………………………̷= 0; …………………………̷= 0;…… …………………………̷= 0;. ………………………… …………………………̷= 0;…… …………………………̷= 0;.. …………………………̷= 0;. …………………………̷= 0;.. …………………………̷= 0;. ………………………… …………………………̷= 0;…… …………………………̷= 0;. ………………………… …………………………̷= 0;…… …………………………̷= 0;…

Esperienze: Fino ad ora ho avuto i seguenti int= eressi/hobby/esperienze di volontariato/altro:

…………………̷= 0;.. …………………………̷= 0;..

…………………̷= 0;.. …………………………̷= 0;..

…………………̷= 0;.. …………………………̷= 0;..

…………………̷= 0;.. …………………………̷= 0;..

…………………̷= 0;.. …………………………̷= 0;..

…………………̷= 0;.. …………………………̷= 0;..

 

Sono iscritto/a alle associazioni (facoltativo):

…………………̷= 0;.. …………………………̷= 0;..

…………………̷= 0;.. …………………………̷= 0;..

…………………̷= 0;.. …………………………̷= 0;..

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. = Lgs. 30.06.2003 n. 196 che i dati personali racc= olti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazi= one viene resa.

DATA E FIRMA

           &= nbsp;           &nbs= p;           _____= ____________________   __________________________________________
 
 <= /o:p>



Allegato E

Da firmare e consegna= re al Direttore del Corso

 

 

 

 =

GRUPPO SPEL= EOLOGICO RUVESE

SCUOLA DI S= PELEOLOGIA

XI Corso= di Speleologia

 

 

 

Informativa sul trattamento dei dati sensibili=

 

Ai sensi del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196= si informa che:

Il responsabile del trattam= ento dei dati personali, comunicati a questa scuola di speleologia ai fini della partecipazione all’ XI Corso di Speleologia di 1° livello, &egrav= e; il direttore del corso, sig. Gianfranco Marinelli.

I dati saranno custoditi pr= esso la sede del Gruppo Speleologico Ruvese.

È facoltà del= l’interessato di richiedere la correzione o cancellazione dei dati.

 

Per presa visione ed autori= zzazione al trattamento dei dati:

DATA        &= nbsp;           &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;             = FIRMA

 

------=_NextPart_01C99DDE.A79FD460 Content-Location: file:///C:/DE8512E9/DomandaCorsoallegati_file/image001.gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/gif R0lGODlhXgLbAHcAMSH+GlNvZnR3YXJlOiBNaWNyb3NvZnQgT2ZmaWNlACH5BAEAAAAALAIAAwBZ AtYAgQAAAAAAAP///wECAwL/jI+py+0Po5y02ouz3rz7D4biSJbmIqTqyrbuC8fyTNf2jef6zvf+ DwwKh8Si8YhMrgzKpvMJjUqn1Kr1is3mmNqu9wsOi8fksnkZOKvX7Lb7DY/7uPK6/Y7P6/c4Ov8P GCg4SNjk54KCJnOowkjkmATZmLZICQMp+ZI5Y1no+Qka2YnIMFmpOVq0qZrKsrqJ2Rqzeikbeoub SwM7SmsKygvku2vLWayLnIwb7Erph2AKnUKXEO0sLZD4fKCIPZ3Jvd3JyFQ+zv2dja6Olhp+fq7O Vf19rHyPf8esyF6PXtpPGzSB9KjRk3fwYLOE2MgNtKTAnzSD6xCuYxixoLd8/xw7ytn3a57IeiGv lYSIsoVBkvJYBky5kOXKfu1Opmt5c2ROkSZ3wpxJ06PQoWdA7rzZjN+hia02Xux59OTGoDyZqowX 9FdUgUojUoWaiKjYsV+MvkTKL6pFqBLhdX0rtSLaqv/cYXW0zafVuDrVhiULOPAUszrx3r3WUxxS uX3Pljz1+KrkyEkjG4Zb2a89wZw7Pzq29Gfhw4vZAnUoszFPtKkRq9X6MjFpnKtpj8Zc17Pu3UJ4 haWY27JXcUw1TmqI1SIqjEBhA1cN1ttv5F3p8r6OXYdvp/BgajaX9eFa0xXzHp8F/jzsud2dk7eb RrF79Tiz279fC7/+/fzFDv/rD2CAAubx34AGHoggGQUmyGCDDkax4IMSTkjhHJtViGGGGhqzYYce fpgfiCKOqOF2jC2CiD6q6HFhHLJANM0sfcRoRYSulNEijZBRkeON6KHoYw09QtjIFmMN2YY97qRo A5KPrDgjkNkY+WQgsDC5i4JFRkmUk2soqdIPXvYG5Q1g6thkmX9cyWQv1NTn5psUVRIaSl7VhyVC l9gGYzu2xOfQOLHFuQSeeqIp141z+llkouXhyZ2cz2yJmJ2glYMmKfME+Wigdha66UX+0HcVppRO V4xbe8b41KKsxsfnQpaGExOob/4oY5uF0niroKfuOqUmwPYZbLHF/rllplr/9QqssWn5eiyxxyZ7 q7HOUBuijtKCNeyyiCYbbLV9btssp9euyqqPxEoCrXc0nWstuJx2+62y2Nqr7br0vusduWHGi+i4 Owqrq72+ShtuuS/mmbC2Qar7cLMHy7vwrr3UGzG8DVOaacUdGwyxxSL/y/HIGyPsMa/oqsxyyQQ7 qzHA+pZ7r8M2y+syvv5OazLALSs7c80boyJlyM7W29SmFL+s8M0XM2wouBOXyvTQQzdl9NH/fJzn 01j3fDW+6nntctIpW72czWSju7bUTkcsdNBP/zv3vDW37bPW5AjN88+kFG3y1z9vnffRx6H8Ns35 xux2zoSTzOtwsi7tM+GV/yYaMHOU421pTVbDC7rnZzMueqOHP44l3jLz7XG71N6pLuz79s25xGM/ jDjSA0PdsuAnZ133qm3nTjfcGP+uOMw6Cw8816R3naXy0kMLdsyh02789CtPizDOs38eOOUku34z kBfunDv1UzfOeuOXAp447uWHnXzWyEtffPLqzz+688z3bD2/pSx4AvSf9wKovd6JL2NimxusDPgy 1a2PeHaLHwELmLp91c598vuev96XK9vda4JKqSDk5MY+ZFlrgOFbj7fuJkLsOe56huNa38KFPg7O cDEjjJsKA7KySWkwhDLUYeXY9sIjRtB75cvh8db3rhOyD22ZWY5TarW6w/+hDXOM8hxJWhXCgTAN imJMkaOEqEUvVo5WK0wV1bo4pTPub1RavNajeleVGn5RbHqinkv0CDM06s4lXGxNtAD1qSCCI4VY zFu72IgCQokQhCSC3zIqickg2GhDYyJQJj/Zg02W6B6dBGUlRWnKVKoSH6hcpStfCYxSwnKWtOQD m4Ygy3wIrEo/OhMPumemJPGRS0fIpXZ2YMxc+bJ+VaKkKX3Hy6pBIZm/5ISY1MQ7HF3TEGmqkZCo iSBo4tKSTgDnMckZzGhmU0tzKGc3q3A+0DSKXbHqWCH/aChENvJQpIIUnO40lUmykYpwTJuq+mgr fbkqg8KqC8q2Q8dDIUf/SaZKFWPueDAwCmmeyJIjjMxhqn7eMaKA6qemPjcpUcGxpPg86fNcaC4m nuaJSGwiCjF20yiOr37k45kbmRgtGAasbD3dKdF4qEToORKnYXxpUXfZRKDGVGc7w+HscvrBoo5P Y+uCqsy0OlVnMnR5Rryg4RxYPZBBjn4eDKJQf0jWnN0vi4VrnVvLlj3BDS+v9lMcWpNqVhP2L4FC ZSD46lo1GnYwfU1j2EtZY9S40lWNfhUsBCsLwLW2lJFqI8Zg91rWxkZWinjVH+8eZ1bVMRNOTLVh GE1LM9QVsbHwOV4NQUtas9n2s7sbLQtn+DxoftBc1fIT6oIn2xjOzKLB/41dQaao2L98L4Zz1WND SnfD2/a1oKht7XiiVzjxWa6Cwl3c4GS3OZkCUGl+5C2uaipZEsLWsJM9q1pJ61rrDtFvojWsXUMr 1elCl3/RY2x+01tgu/UUSVWlrf2C5mDCAjLC2i2t4/gKtsnAt8KDxJ/x/orB7W4wv3C9KVw5jMGq RhfD+gVwgBXYQvVmmGB/XXD2LOvYy84WwSOWbHVdPDgW87eKY0WxfCFb2DnOFqucldgPxSVXJ7ON yUDOroBpmtTcSo2rUv3JXZMDOida07ZJvAuOi8hVBALSy4Wdq9L4FtbenrmD5w3pSSmrvjpJklQZ 1YidqfYpr5bqgQZVo/+K5xe1Ky81kJdaVBk1ip4HMrc9XSU0pBs4xYROznp/vugjK/rGSKN0jpQG 2itA/d5aqvoNxjRnOF296lgjodWvbKWsb+0GWBvI1rjuta+1wOtfC3vY09Q1sY+N7FAaO9nMbjaH eLTsYg6TLMEG7xOi7U4q8Wjamk0wEaGE7bQQ6SPZBjY2Z83qsiDTm+vW9hXCreFxu6jcWQAntuGt STzge7Xf3mi9ayRPTysqFsCZp0npHCljSDrSe6bjRD/6nIVqqlK6k2Ma+YnPThW80TLy9EP3LMaF 6nOfA2+4FTmqXIHTiaAXP+gfOQ3MtK28uSp/FUV3BOHiUtc0Xc4soof/5dT9TjajB4SzEb/aZCVj NadFzsxwk/w6DYpZwxDObc69+1MgfhnqQR5y0+P8NwvGHKaTnHNbETvG+/o46GslnYGBtkDMdjjF CPav0Nue2PuW94YSPPDcUXxYKMa97nin4tqAuZnUbre+XE61UkEMeJn0d7E5rvyJdWywN2tt8GoX PAJ1a1+fW5nzEjY6bkuvZsrzW7aN33vhE89ey/888UImqOfJTGQtX3WMsT8dPV+nc/ee3IbXvR3a 2/Inlf79cpof76CPa3S/46/4obcw6pGf9u/K/PNAD37e19z7vSv2xdp/ffZ7HPat777pjbf21xQ/ 44IVPbvt93A3Sb34/7fPd8eT5/z4IdhemHd+/iZX9VeA33di5yJ+s2dt39ZcBxheuad6cbNEoodp 8wd/UUZjH0Zgi0Z6zQOBp2d4IDh60ndB/0dYAXh9j1d73IeBLXiBJbOAo0d7+2d7aRWB4qZUfDdf ZqZoQQVYTRWDaBZjWseAQ9h+fWFjQ2VBSfdaR8WDQRg/TjN1CAdUs0E7SdhzOaFITdhZPQReWad5 ykWBjodf+bR/jxZqtWBpNceGLIdx+aRRangqGEEnidQSdhQoTmZnbvhpE3ZPI9dy+1Qef+ZPFndX m8UoekgonUNZLsVHdJhxQgRyzHRPe2RkhrZa1eZs5KciYbBv9xGKxf80irdWivKmbqt0ip/RiecG CKsoTa0IcLJIi7XIiraIi7moHbCoi72YSpzoSf12ThMWi/zGTcQodw1YjNvmi2wAjIPxiRuGTtM0 jLrGi83IatcYStFYgcoIjdpmjdioG7QwEcRlK8O3QRMlagbXHg2UUmh0UKVQiW4YJvSYh143NWUU R7VhXaiWOXeoaSjHbeJYb8tEaDCWFbYzYmBFhWX4XzpFhFM4LkzndGWodb8lN/0SV80XfWsUdV5H kGUhTy2kWnUnZgT0W9VHYTCGW4iHg7oXgvHlhX93WaknXuunjSEJhQr3hRr4RlfXgWk4f3ZHkkZT dcs3gDj4gAh5aCr/ST+BRUg4qZM4QlGhMytjWCsfRYYHlpL8ZDblSJKSM4Xug15II5YymJRLNmPp WJa00WRwOJVYcEsOE3MJaDpOGFvZlz8w6FPd6JI+CZNEiZFtJng1yW2Q93RxCYojiS36R18HuYQ4 05Vr+WA9yZRDeViBGXgyGZE0KWE2SXxSqZiLWTSCxH9bJlrFVZcWWZgNOZNM51VHiZf5go8hQZjx x2YQOUBT91ijCU9VCZlrOGnhNVCXJpx8OHYa91SKMVBRuWVZ10aABpKQdB5NmXxtCJngUJyiOZC+ KQoHkpPX5p2z9IweEZ5G4EfjqUrl2RHniZ6XqJ6YxJ7xSZ8UMp/1/4mfDXKf+cmfu+ae/Qmg1Paf AUqgQrGfBYqg2HGgCcqgnrGgDQqhgPGgEUqhQzGhFYqhujSgGcqhtrShHQqi+vChIUqicHChJYqi gnCiKcqie7CiLQqjdvCiMUqj2VijN3okI4qjOzoYOsqjP1pOPgqkQ0qKRGqky9BoASUghhgJ0zht 4jRmoNidTumM1fSNaqCNc3mY9jGKjLmNwjCM6OZuLkpMrniMYeqJhuClLyak7HSly5hO21Sm6Imm LDKn4/Smd+oFWvqcFBdRAhpSJTVyHveGLoc1nfaOHyedfMYneChzhdaPgqJ8JUdyeOaH/DKRBdc1 mCOILUcriIoXUf/TKo7qlaMKbGvqkNR1JB/JLxYJdG2WRFl4YTiVkbPaYhyGla5pexR5m7ral1hm dhAJWE35LHcHlB44i8K4mdJnoK56e0SpgQxJV333mUHZfyU5mCyYl5RpgbD6fnBDrVFofyvomO0j l6hqam43o7nmrLG1N0q5g9lKriBIQYOHrWk5gXDHrbYqYJy6hlwJZQf0rjEpgGe1rkjWg70neYFx rGvEOF5zllsJk9rgXGCJRwphryKGrwKFseX3cNDnW7maSEvSfRKJXSt5MgA1Um55ruTkguPaJe0K gSiLmatpfTTbYTUomRqrrZq5Trgpd/UaYoSnllxZmSVIXjdWbJb/9HZQ2Z4yO7Q65nZXdmR053NC O6732rP5unmYhX5j+a3bOrNVSLIEC7NVB4t8mmc2JRgNS0Z6xasemJjiGrBDd4UyZoRJ65ORqbcz 2ZPbEraQVbe6eVV2MZtFy3dpm6QehUMU16bvBrWHdJA1Yag7+HLVs4eVW4cH94iU6474Z7mBqGeN VFvmhVBbZYiderr32Kebh4iENLpj05y/eaTY2KUaWrvNeLus9Li5C57whLu+K7yv2LvDa7xmeLzJ a6PKy7wmWrzNq7wHC73T2yTPS73DK73Xq707ub3dW5DeC77fG77jC23ka74QYr3nu6PZq77Qy77t y7zvC7/JK7/z/2u89Wu/wou/+Zu7+8u/R+q//0ukASzAQErABcyjB4zAOKrAC1yjDezAMQrBEdyi E0zBKWrBF1yiGazBIcrBHdyhHwzCGSrCI1yhJWzCEYrCKdygK8zCCerCL1ygMSzDAUrDNdyfN4zD +anDO1yfPezD8QnEQTyeQ0zEvmnER6yYSazEU8nETRySTwzF4ijFU6y76WvF6lnFWayLW8zFuPgK qqpkwErGyGrGkJtpY2zGaszGYuzGafzGuxXHx0fHKijHcIzHd6zHddxfdszHC+TH6YlLWPzFo+nF hUyLh4zIrajIi+xsjezIzAbJkYxsk0zJxGbJlyxsmazJvsbJnWSMa58MyrImyqO8aqVsyrWEyqlM noTMyra4yq/sSrEsy+vpyrXMyLeMy4+sy7ssyb3sy5UMzMGMycNMzJtszMfsycmszKHMzM1MygBw AtNMzdVszdeMzdmszdvMzd3szd98AQUAADs= ------=_NextPart_01C99DDE.A79FD460 Content-Location: file:///C:/DE8512E9/DomandaCorsoallegati_file/filelist.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml; charset="utf-8" ------=_NextPart_01C99DDE.A79FD460--